žádostTOS

Žádost o přijetí do péče terénní odlehčovací služby si můžete stáhnout k vyplnění zde (a pak ji můžete donést do TOS Hospice sv. Alžběty osobně, poslat poštou nebo nahrát na naše úložiště — dokumenty. Nebo vyplňte a odešlete elektronický formulář žádosti na této stránce.

ŽADATEL
Jméno a příjmení*

Datum narození*

Rodinný stav

Trvalé bydliště*

Adresa, kde požaduji službu (pokud je odlišná od trvalého bydliště žadatele)
Jméno uvedené na zvonku*

Patro*

Kontaktní telefon*


NEJBLIŽŠÍ OSOBA ŽADATELE (osoba, kterou určil žadatel, osoba pečující)
Jméno a příjmení*

Vztah k žadateli*

Adresa*

Datum narození*

Kontaktní telefon*

E-mailová adresa


DALŠÍ KONTAKTNÍ OSOBA (např. další pečující – děti, rodiče, sourozenci)
Jméno a příjmení

Vztah k žadateli

Adresa

Datum narození

Kontaktní telefon

E-mailová adresa


Osoba, která bude podepisovat s žadatelem smlouvu o terénní odlehčovací službě*

Osoba, kterou žadatel pověřuje k běžné domluvě ohledně poskytovaných služeb*


Aktuální stav sebeobsluhy žadatele*
Žadatel je ležící, zcelazávislý na cizí pomociŽadatel je převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyŽadatel je chodící, schopen sebeobsluhy

Žadatel je psychicky orientován*
ZcelaČástečněDezorientovánNeklidný

Hlavní současné problémy*
BolestPsychické problémy (deprese,úzkost,zapomínání,)DušnostKožní defekty (proleženiny, jiné otevřené rány)Nechutenství/nevolnostSlabost, únava
.... Jiné:

Vypište vlastními slovy, jak a s čím vám můžeme pomoci, co od nás očekáváte


Jak často by měli naši pracovníci do domácnosti chodit – kolikrát týdně / kolikrát denně


Jméno osoby, která vyplnila žádost*


Potvrzuji, že jsem seznámen a srozuměn s tím, že Terénní odlehčovací služba, zpracovává osobní údaje dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679, za účelem posouzení vhodnosti zájemce o službu a možnosti poskytnutí této sociální služby. Z uvedených údajů budou vycházet pracovníci Terénní odlehčovací služby při sjednávání a poskytování služby. Osobní údaje se archivují po dobu poskytování služby a dále dle zákona č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě.

Veronika Wilczková 737 073 906 tos@hospicbrno.cz