žádostLH

Pro příjetí do lůžkového hospice je nutné vyplnit žádost o přijetí a doplnit ji aktuální lékařskou zprávou. Žádost můžete vyplnit do online formuláře na této stránce nebo si ji můžete stáhnout zde — DOC, PDF (soubor obsahuje kromě vlastní žádosti i Souhlas pacienta s přijetím a Informace před přijetím). Žádost si lze vyzvednout i v hospici či u sociálních pracovnic nemocnic.

Pokud jste nevyplnili žádost online, tak je vyplněnou žádost s lékařskou zprávu je možné donést osobně, poslat faxem — 543 211 060, poštou na adresu Hospice sv. Alžběty — Kamenná 207/36, 639 00 Brno, a nebo ji můžete nahrát dole na této stránce na naše úložiště — zasílání dokumentace.

V případě, že žádost pošlete faxem, poštou či elektronicky bez předchozího rozhovoru, vás bude naše sociální pracovnice aktivně kontaktovat. Čekací doba na přijetí je krátká – většinou řádově dny.


PACIENT
Jméno a příjmení*

Rodné číslo*

Zdravotní pojišťovna*

Adresa trvalého bydliště*


KONTAKTNÍ OSOBA
Jméno a příjmení*

Ve vztahu k pacientovi

Adresa

KONTAKTNÍ TELEFON*


Praktický lékař pacienta

Kontakt


Důvod podání žádosti:*
Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiíPokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita
.... Jiný důvod:

DIAGNÓZY, EPIKRÍZA

Pod formulářem žádosti nahrajte prosím aktuální lékařskou zprávu

Odhad prognózy*
DnyTýdnyMěsíceNejasná

Kategorizace (DNR, DNI)*
AnoNeNeznámá

Mobilita a soběstačnost pacienta*
Pacient je chodící, schopen sebeobsluhyPacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyPacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci

Kontakt, vědomí*
Bez omezeníZtíženýNelze navázat

AKTUÁLNÍ POTÍŽE
BolestDušnostNechutenství/nevolnost/zvraceníZácpaSlabost, únavaNespavost/úzkost/depreseStavy zmatenostiKožní defekty, dekubity
....Jiné:

Medikace, včetně formy podání


Pacient má zaveden:
PŽKCVKportPICC
kolostomiiileostomiiepicystostomiinefrostimii/e
PMK bříšní drénhrudní drénPTD
PEGNGSNJS
....Jiné:

Oxygenoterapie?
AnoNe

Potřebuje pacient zdravotní či kompenzační pomůcky?
....Ano. Jaké?
Ne

Pobírá pacient příspěvek na péči?
AnoNeNevím

Nyní je pacient*
DomaV zařízení sociálních služeb
....Hospitalizován. Kde? Plánovaný termín propuštění?
Pokud propouštíte pacienta domů bez návaznosti péče LH, nahrajte prosím níže propouštěcí zprávu

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka se rozhodl/a pro hospicovou péči svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení a s lůžkovou hospicovou péčí souhlasí.

Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ*

Telefon*

Pracoviště

Pokud chcete odkaz na kopii odeslané žádosti, zadejte svůj e-mail


ZASÍLÁNÍ DOKUMENTACE

Jméno pacienta


Nahrát soubor (pdf, doc, docx, txt, png, jpg, zip)