žádost

Žádost o přijetí vyplňuje pacientovi lékař.

V případě potřeby akutního přijetí nebo k ověření indikace k přijetí žádáme lékaře, aby telefonicky kontaktovali naše lékaře 604 217 729.

Kontaktem pro pečující je sociální pracovnice 739 125 525.

Žádost můžete vyplnit elektronicky přímo na této stránce do formuláře nebo si žádost můžete stáhnout ve formátu DOCX nebo PDF a vyplnit ji ve svém počítači a pak ji poslat přes úložiště — zasílání dokumentace, či ji pečující mohou donést do hospice osobně.


PACIENT
Jméno a příjmení*

Rodné číslo*

Zdravotní pojišťovna*

Adresa kde bude nemocný pobývat*


PEČUJÍCÍ OSOBA
Jméno a příjmení*

Ve vztahu k pacientovi

KONTAKTNÍ TELEFON*


Praktický lékař pacienta

Kontakt


Důvod podání žádosti:*
Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapiíPokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita
.... Jiný důvod:

DIAGNÓZY, EPIKRÍZA


Odhad prognózy*
DnyTýdnyMěsíceNejasná

Mobilita a soběstačnost pacienta*
Pacient je chodící, schopen sebeobsluhyPacient převážně ležící, schopen chůze s pomocí, částečně schopen sebeobsluhyPacient ležící, zcela závislý na cizí pomoci

Kontakt, vědomí*
Bez omezeníZtíženýNelze navázat

AKTUÁLNÍ POTÍŽE
BolestDušnostNechutenství/nevolnost/zvraceníZácpaSlabost, únavaNespavost/úzkost/depreseStavy zmatenostiKožní defekty, dekubity
....Jiné:

Medikace, včetně formy podání
Pravidelná

Při potížích


Pacient má zaveden:
PŽKCVKportPICC
kolostomiiileostomiiepicystostomiinefrostimii/e
PMK bříšní drénhrudní drénPTD
PEGNGSNJS
....Jiné:

Oxygenoterapie?
AnoNe

Potřebuje pacient zdravotní či kompenzační pomůcky?
....Ano. Jaké?
Ne

Jsou mu v době podání žádosti poskytovány jiné služby?
Domácí zdravotní ošetřovatelská péče / homecareTerénní odlehčovací služba / pečovateléNevím
....Jiné:

Podána žádost do Lůžkového hospice?*
Není nutná, pokud nebude péče doma zvládnutelná, domluvíme přijetí do LH sami.
AnoNe

Nyní je pacient*
DomaV zařízení sociálních služeb
....Hospitalizován. Kde? Plánovaný termín propuštění?
Pokud propouštíte pacienta domů bez návaznosti péče DH, nahrajte prosím níže propouštěcí zprávu

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující a tito s poskytováním mobilní specializované paliativní péče / domácí hospicové péče souhlasí.
Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR.

ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ*

Telefon*

IČP Netřeba vyplňovat opakovaně; pokud jste již podávali žádost.

Odbornost


Zde můžete nahrát zdravotní dokumentaci pacienta (aktuální výsledky odběrů, testů, propouštěcí zprávu apod)
Nahrát soubor (pdf, doc, docx, txt, png, jpg, zip)


Pokud chcete odkaz na kopii odeslané žádosti, zadejte svůj e-mail

MUDr. Regina Slámová 604 217 729 slamova@hospicbrno.cz